应用《血液安全监测指南》监测采供血不良事件的分析
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    目的分析采供血不良事件报告情况,加强采供血过程的管理,以减少不良事件发生或再发生,促进献血者和血液安全。方法依据《血液安全监测指南》(T/CSBT001-2019)回顾性分析2020-2023年云南省文山壮族苗族自治州中心血站采供血不良事件监测数据,分析事件报告数量、发生环节、事件分类、报告来源、原因分析、献血者及血液的影响等。结果2020-2023年共采集血液175 118份,报告采供血不良事件154例,不良事件报告率为0.09%。不良事件报告率排前3位者分别为BS-A 献血者健康检查[46.75%(72/154)]、BS-B 血液采集[22.73%(35/154)]和BS-C 血液成分制备[19.48%(30/154)]。BS-A环节中BS-A08未按要求进行献血前检测或结果错误占70.83%(51/72),主要为初筛血型错误;BS-B环节主要为血袋或标本贴签错误、采血超血袋标示量;BS-C环节中BS-C09未按要求分离制备血液成分占63.33%(19/30),主要为制备病毒灭活血浆无菌接管错误和血辫未按照要求热合。96.10%(148/154)的不良事件来源于内部反馈;97.40%(150/154)的不良事件原因是人员操作过程偏离,其中只有3例对献血者具有潜在健康隐患,进行随访后无影响;22.08%(34/154)的不良事件对血液质量存在安全隐患,但均在单位内识别未供应临床。结论加强献血者健康检查、血液采集、血液制备环节采供血不良事件的报告分析并有针对性地制定纠正和预防措施降低其发生或再发生率;加强血液检验、血液隔离与放行、血液保存发放、运输等环节的不良事件识别能力,及时消除潜在的安全隐患。

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引用本文

刘开强 ,唐德丽 ,李俐 ,代华友 △,谢进荣 .应用《血液安全监测指南》监测采供血不良事件的分析[J].现代医药卫生,2025,41(8):1830-1834,1840

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  • 在线发布日期: 2025-08-25
  • 出版日期: 2025-08-30
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