目的分析医疗失效模式与效应分析(HFMEA)在手术患者安全转运管理中的应用效果。方法2023年6月组织成立HFMEA工作小组,选定主题,审视流程,根据危害评分确定手术患者转运管理的失效模式,分析确认根本原因,设计改善方案并组织实施。结果HFMEA有利于提升手术患者的安全转运,医护团队(麻醉医生、手术医生、手术室护士、病区护士)满意度明显高于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);各类转运不良事件,包括术前准备落实不到位由实施前1.07%(121/11 330)下降至0.30%(34/11 409),转运设备发生故障由实施前0.38%(43/11 330)下降至0.18%(21/11 409),转运信息传递异常由实施前1.21%(137/11 330)下降至0.56%(64/11 409),术中用物交接不清由实施前0.98%(111/11 330)下降至0.32%(37/11 409),各类留置管道脱出由实施前0.12%(14/11 330)下降至0.04%(4/11 409),不良事件发生率由实施前3.76%(426/11 330)下降至1.40%(160/11 409),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论应用HEMEA对手术室患者转运各环节进行干预管理有效提升了手术患者的转运安全系数,进一步提高了手术室护理安全管理品质。
陆叶青,丁瑞芳 △,侯越,范凯达,牛婷.医疗失效模式与效应分析在手术患者安全转运管理中的应用研究[J].现代医药卫生,2025,41(5):1163-1167,1172