［摘要］目的 调查和控制A型主动脉夹层术后呼吸机相关性肺炎(VAP)聚集性发生事件，建立感染预防控制对策。 方法 选取2018年11—12月该院重症监护病房（ICU）主动脉夹层术后发生耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）所致的呼吸机相关肺炎（VAP）患者3例作为研究对象，对其进行流行病学调查与环境卫生学监测，并采取相应的预防控制措施。 结果 3株从患者痰液中检出的CRKP抗菌药物敏感度与其医疗环境表面（如床下层、床旁桌）、医务人员手卫生检出的CRKP一致。针对可能的传播途径提出医院感染防控措施，及时终止该医院感染聚集事件。 结论 该医院感染聚集事件可能是由医务人员手卫生、医疗环境表面引起的交叉感染，应落实加强多重耐药菌接触隔离措施，有效避免医院感染聚集的发生和传播。