【摘要】目的运用根本原因分析法分析住院患者跌倒原因并改进流程，以降低跌倒发生率。方法成立跌倒根本原因分析项目组，对某三甲医院2015年跌倒患者进行根本原因分析。从人、制度、环境、管理4个方面进行分析，根据原因分析修订跌倒风险评估量表及跌倒告知书，对护士健康教育质量进行考评，强化重点时段的人力资源配置，注重细节管理，改进工作流程后运用于2016年跌倒管理中。结果2016年跌倒发生率[0.03%（18/56257）]较2015年[0.06%（32/51912）]明显降低，差异有统计学意义（χ2=5.136，P<0.05）。2015年跌倒受伤率[96.88%（31/32）]与2016年[94.44%（17/18）]比较，差异无统计学意义（χ2=0.170，P>0.05）。结论运用根本原因分析法分析跌倒原因并改进流程，可降低住院患者跌倒发生率，但对跌倒受伤率无明显影响。