【提 要】 该研究运用特性要因图，对梁平县人民医院2013年1月至2014年12月发生的54例住院患者跌倒事件进行回顾性分析，找出跌倒事件发生的根本原因。分析发现，跌倒事件的发生与患者身体状况、活动目的、住院环境、医护人员和患者对跌倒的重视程度、防范措施落实情况及医院管理等多种因素有关，且这些因素相互影响，共同作用。所以，树立医务人员风险管理意识，完善防跌倒制度、流程、预案及监管体系，对患者实施全面、全程、动态、连续的安全风险评估，严格管理高危患者，落实跌倒防范措施，加强患者安全知识宣教，提高防范意识和能力，加强多部门协作，共同关注患者安全，对防范和减少跌倒事件的发生具有重要意义。