【摘要】目的：探讨管道护理缺陷发生的原因，为患者安全和风险管理提供依据。方法：对我院外科系统上报的26例管道护理缺陷的类别、环节进行分析。结果：26例管道护理缺陷的发生与安全管理不到位、工作责任心不强、对患者评估不足、护患沟通不足、管道标识不全、管道固定不牢或不妥当有关。结论：为确保患者安全，应不断强化护理人员安全意识，特别是加强对低年资护士的培养，建立管道标识制度与工作流程，加强核心制度的落实，提高护理人员的专业素质。