·专家述评·

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的中医药治疗*

李 勤1,倪 青2△,谢冰昕1,郭丰年1,陈宝光1,王静茹1

(1.中国中医科学院广安门医院南区,北京 102600;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

[关键词] 2型糖尿病; 非酒精性脂肪肝; 中医药治疗

目前,糖尿病正逐渐成为一种流行病。最新研究表明,我国成人糖尿病患病率为10.4%[1],其发病率高、进展缓慢、并发症多。非酒精性脂肪肝为糖尿病的常见并发症之一,其可引起糖脂代谢进一步紊乱,并逐渐进展为肝纤维化,甚至造成肝硬化,严重影响患者身心健康。西医对该类疾病的治疗效果未得到肯定,甚至有些药物在治疗过程中会造成不同程度肝损害而加重病情;传统中医通过整体观念及辨证论治,可改善患者临床症状,调节糖脂生化指标,使病情趋于稳定,同时还可以提高患者生活质量,减少或延缓并发症发生。本文就临床治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的体会与同道共飨,切盼斧正。

1 病因病机

传统医学虽无糖尿病脂肪肝的病名,但中医学对该病的相关症候和并发症的认识在“消渴”“消瘅”“肥气”“肝着”等篇中有类似记载。如《素问·奇病论篇》记载:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”消渴的典型症状有多饮、多食、多尿和形体消瘦,即通常所说的“三多一少”。《难经·五十六难》曰:“肝之积曰肥气。”肥气可见右胁隐痛、腹胀不适、疲倦乏力等症状。中医对糖尿病脂肪肝的病因病机阐述如下:(1)饮食不节,损伤脾胃。《素问·痹论》言:“饮食自倍,肠胃乃伤。”随着生活水平的改善,人们饮食不加节制,过食高糖、高脂、高蛋白食物,或嗜食生冷食物,日积月累损伤脾胃,中焦阻滞,水谷精微不能正常布散,酿为痰浊高脂浸淫脉道,蕴结于肝而发病。(2)情志不畅,气机失常。肝主疏泄,条畅一身之气机,是脾胃正常运化的重要保障。若情志过激,肝郁气滞,木不疏土,脾胃失运,饮食水谷不归正化,蕴为痰湿,痰性黏滞,阻滞气机,气滞血瘀,致使气、血、痰浊互相搏结,痹阻肝之血络而成该病。(3)久坐少动,劳逸失度。脾主肌肉、四肢,过于安逸,懒于运动,人们体力消耗减少影响脾胃运化。《温热经纬》曰:“过逸则脾滞,脾气滞而少健运,则饮停湿聚矣。”(4)年龄增长、代谢失调。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半,起居衰矣。”人过中年,脏腑功能减退,代谢减慢,体内糖脂等营养物质代谢不及,过剩堆积反为害。因此,2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝实为本虚标实之证,在本为脾胃亏虚,在标为肝郁、痰湿和血瘀,且多兼夹出现。

2 辨证论治

辨证论治是传统医学的精髓。目前认为脾胃亏虚,脾为湿困是2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的始动环节,痰、浊、湿、瘀等病理产物蕴积于肝,肝失疏泄是常见病机改变,因此治疗中灵活施以益气健脾、疏肝理气、化痰祛湿、活血化瘀之法。其常见证型分为以下4种。

2.1 肝郁脾虚型 该证型多见于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的早期。患者临床四诊症状常不典型,或可见轻微疲倦乏力,肢体倦怠,脘腹痞闷,舌淡红,边有齿痕,舌苔薄或白,脉弦细等。治宜疏肝解郁,理气健脾为法。方选四君子汤合柴胡舒肝散加减。常选用药物有党参、白术、茯苓、柴胡、白芍、枳实、陈皮、香附、川芎等。党参益气健脾,《本草正义》曰:“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气……健脾运而不燥,滋胃阴而不湿”;白术健脾助运治土虚,脾胃不虚,则肝木虽强,必无乘脾之患;茯苓甘淡渗湿,加强脾脏益气助运之力;柴胡疏肝利胆,行气解郁,为入肝经振奋肝气之用要药,《本草新编》载:“泻肝胆之邪,去心下痞闷,解痰结,……,散诸经血凝气聚”;白芍养血柔肝,补肝血以实肝,《滇南本草》言:“收肝气逆疼,调养心肝脾经血,舒肝降气,止肝气疼痛”。术、芍合用,使脾得健运,肝得疏泄;柴、芍合用,可防柴胡劫肝阴之弊;加入枳实、陈皮、香附、川芎均可增强疏肝理气解郁之功;诸药相伍,使肝能疏泄,而脾胃运化得健。若脾虚饮食停滞而见脘腹胀满,嗳气纳少,可加莱菔子、砂仁、木香理气消食导滞;若遇情志不遂,肝火横逆犯胃而见胁肋、胃脘胀满疼痛,嘈杂吞酸者,佐以黄连、吴茱萸、半夏以泻火降逆。

2.2 痰湿内阻型 该证型多见于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的早中期。症见形体肥胖,口淡不渴,头身困重,胁肋胀闷不舒,腹胀,食少纳呆,大便不爽,舌淡胖,舌苔白腻或滑腻,脉细滑。治以健脾祛湿化痰为主。方选参苓白术散加减。常用药物有黄芪、茯苓、白术、山药、扁豆、泽泻、薏苡仁等,可重用茯苓、扁豆、泽泻、薏苡仁等健脾利水渗湿之品。《本草正》言:“茯苓能利窍去湿,利窍则开心益智,导浊生津,去湿则逐水燥脾,补中健胃,褚凉痈,厚肠胃,治痰之本”;泽泻利水渗湿,化浊降脂,《药品化义》载:“除湿热,通淋浊,分消痞满,透三焦蓄热停水,此为利水第一良品”;薏苡仁健脾渗湿止泻,《本草经疏》曰:“性燥能除湿,味甘能入脾补脾,兼淡能渗湿……利肠胃,消水肿令人能食”。黄芪、白术、山药补脾虚之本;茯苓、扁豆、泽泻、薏苡仁等健脾利水分消痰湿以祛其标,诸药相使相助,其健脾祛湿化痰之功更著。若脾胃久虚乏力疲倦明显者,加党参、太子参益气补虚;若腹泻便稀溏者,可加入猪苓、车前子以分利小便而实大便。

2.3 湿热内蕴型 该证型多见于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的中期。症见脘腹胀满不适,口中黏腻,肢体沉重,大便干或溏黏而味臭,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治宜清利湿热。方用龙胆泄肝汤加减。常选用药物有龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、生地、当归、虎杖、金钱草等。《成方便读》曰:“相火寄于肝胆,其性易动……挟身中素有之湿浊……或正值六淫湿火司令之时,内外相引,其气并居,则肝胆所过之经界,所主之经脉,皆为患也。”故以龙胆草大苦大寒,大泄肝胆之湿热之火,柴胡舒肝胆之气且为肝使,黄芩清上,栀子导下,佐以车前子、泽泻引湿热从小肠、膀胱而出。然古人治病,祛邪必兼顾正,否则邪去正伤,故以当归、生地补血养肝,盖泻肝之剂少佐补肝之药,大有战胜辅绥之意。若胁肋隐痛者加延胡索、乌药以理气止痛;若肝郁化火而见急躁易怒可加丹皮、栀子清泄郁火。

2.4 痰瘀互结型 该证型多见于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的晚期。症见胁肋隐痛或刺痛,痛有定处,痛处拒按,胁肋下可及痞块,精神倦怠,面色灰暗黧黑,食少纳呆,腹胀,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,脉细沉涩。治宜理气化痰,活血祛瘀。方用温胆汤加桃红四物汤加减。常用的药物有清半夏、竹茹、陈皮、枳实、茯苓、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、三七等。方中半夏辛温,燥湿化痰,竹茹甘而微寒,清热化痰,半夏与竹茹一温一凉,化痰和胃;陈皮、枳实理气行滞化痰,茯苓健脾渗湿,以杜生痰之源;加入桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、三七等药以行气活血,化瘀散结,通过祛瘀而痰消,治痰而瘀亦化,以收痰瘀同除之功。若头晕目眩者加白术、天麻以祛痰定眩;胸胁刺痛明显者加蒲黄、五灵脂以疏肝通络止痛。

3 辨病与辨证相结合

中医学“病”与“证”的概念古已有之。辨病是从疾病的全局出发,从宏观角度认识病证的病机、病位、病性、病势的发生和发展规律,相当于抓疾病的基本矛盾;辨证是确定疾病在某个阶段的病理本质,相当于抓疾病当前阶段的矛盾。二者结合就是把疾病的基本矛盾与当前阶段的主要矛盾结合起来,从而更全面认识疾病本质,提高诊治效果。在临床实践中,糖尿病脂肪肝患者有时无典型临床表现,仅在辅助检查时会发现血糖、血脂升高,若从辨证出发则无从入手,这时则需运用中医整体观念,从糖尿病脂肪肝的病机特点出发,确定基本治则。即《素问·至真要大论篇》曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。”对于有典型临床表现的患者,可根据临床症状,从调整脏腑虚实着手。该病相关脏腑主要与肝脾密切相关,首先辨明病位,再分清虚实,根据本虚(气、血、阴、阳)标实(气郁、痰湿、湿热、血瘀)进行随证化裁。

4 依据药理研究合理使用中药

随着现代中药药理学的不断发展,许多单味中药及相关提取物的降糖、调脂的作用被发现。因此,在辨证论治的基础上,参照现代药理研究成果,酌加几味针对性中药,可明显提高疗效。柴胡[2]具有保肝和促进胆汁分泌作用,能够减轻四氯化碳造成的小鼠肝损伤,降低小鼠体内的谷丙转氨酶和谷草转氨酶,具有明显的治疗肝脏疾病的作用。有试验研究表明,柴胡能够抑制高脂肪饮食导致的肥胖大鼠体重的增加及体内脂肪的累积。香附[3]具有疏肝解郁,理气宽中之用,在临床上广泛应用于肝郁气滞类诸证。香附总黄酮能够有效调节糖尿病所致的氧化应激紊乱,调节血脂,保护肝脏。绞股蓝[4-5]提取物能降低糖尿病小鼠的空腹血糖,缓解糖尿病小鼠“三多一少”的症状,还可以明显降低模型大鼠的脂肪含量,降低肝脏内的胆固醇和三酰甘油水平,同时改善肝组织的脂肪变性和炎性反应。泽泻[6]醇提取物能够显著降低机体血糖、血脂,在一定程度上保护胰岛细胞,同时对不同原因所导致的脂肪肝具有良好的疗效。此外,还有许多中药具有降糖、调节血脂、改善胰岛素抵抗作用,如黄芪、黄连、地黄、女贞子、枸杞子、桑白皮、丹参、山楂、大黄等,可根据病情选用。

5 辨证选用中成药

随着现代生活方式及节奏的变化,中成药因携带方便,便于服用,可广泛应用于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的治疗。(1)柴胡疏肝丸。有疏肝理气,消胀止痛功能。用于肝气不舒,胸胁痞闷,食滞不清,呕吐酸水。服法:每次1丸,每天2次。(2)血脂康胶囊。有除湿祛痰,活血化瘀,健脾消食功能。用于脾虚痰瘀阻滞症所致的气短、乏力、头晕、头痛、胸闷、腹胀、食少纳呆等。服法:每次2粒,每天2次,早晚饭后服用;轻、中度患者每天2粒,晚饭后服用。(3)绞股蓝总苷胶囊。有养血健脾,益气和血,除痰化瘀,降血糖功能。适用于高脂血症,兼有心悸气短,胸闷肢麻,眩晕头痛,健忘耳鸣,自汗乏力,或脘腹胀满等心脾气虚,痰阻血瘀者。服法:每次2~3粒,每天3次。(4)降脂通脉胶囊。有化痰祛湿,活血通脉功能。用于痰瘀所致的高脂血症。服法:每次2~4粒,每天3次。

6 针灸治疗

针灸治疗是在辨证的基础上选择合适穴位,施以针刺来调节脏腑功能,促进机体代谢,调整患者糖脂代谢紊乱。临证中选取中脘、足三里、丰隆、三阴交、太冲,随证加减:脾虚湿阻配以脾俞、阴陵泉;肝郁气滞配以血海、气海;痰瘀互阻配以血海、曲池、合谷。针灸治疗的操作方法:一般患者采用平补平泻法,体质壮实者可采用泻法,留针30 min,中间行针2次,每天针灸1次,10次为1个疗程,疗程间期可休息3~5 d,然后再继续治疗。

7 小 结

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝为本虚标实之证,脾虚为病机之本,标实在于肝郁、痰湿与血瘀。运用中医整体观念,以补虚泻实为基本大法,从调理肝脾两脏入手,在辨证论治的同时兼顾辨病与辨证结合,酌情加入降糖调脂类中药或中成药,合理选择针灸等综合疗法,可促进该疾病的康复。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,4(38):293-294.

[2] 王雪芹,赵洋,汪新体,等.醋炙柴胡的化学成分及药理作用研究进展[J].药物评价研究,2018,41(1):163-167.

[3] 罗嘉,黄佳.香附总黄酮对糖尿病大鼠血糖血脂及抗氧化活性的影响[J].解剖学研究,2017,39(6):437-440.

[4] 鲍凤霞,陶泠雪,章海燕.绞股蓝有效成分的药理作用研究进展[J].中国新药与临床杂志,2018,37(1):11-13.

[5] 杨詹詹,鲁道旺,卢忠英.绞股蓝的药理活性研究进展[J].山东化工,2017,46:77.

[6] 邢增智,陈旺,曾宇.泽泻的化学成分与药理作用研究进展[J].中医药导报,2017,23(15):76.

[专家简介] 倪青,医学博士、博士后、主任医师、教授、博士生导师。现任中国中医科学院广安门医院内分泌科主任、中国中医科学院广安门医院南区内分泌科主任,中国中医科学院中医内分泌学学科带头人,国家重点中医内分泌专科主任。主要学术任职有世界中医药学会联合会内分泌分会副会长兼秘书长、中华中医药学会糖尿病学分会副主任委员、中国医师协会中西医结合分会内分泌专家委员会主任委员、中国民族医药学会内分泌分会副会长、北京中西结合学会内分泌专业委员会主任委员等。

*基金项目中国中医科学院广安门医院南区所级课题资助项目(Y2017-05);中国中医科学院广安门医院南区本部专家学术经验传承项目(Y2018SC-03)。

作者简介李勤(1987—),硕士研究生,主治医师,主要从事中医药防治糖尿病及其并发症研究。

通信作者,E-mail:3915136522@qq.com。

DOI:10.3969/j.issn.1009-5519.2019.23.001

中图法分类号:R259

文章编号:1009-5519(2019)23-3569-02

文献标识码:A

(收稿日期:2019-02-21 修回日期:2019-06-26)